商业保险进入社保领域

发布时间:2010-7-6

来源： 经济日报       发布时间： 2010-04-05

　　编者按 商业保险如何与社会基本医疗保障有机结合、有效扩大医保覆盖面、提高保障服务水平，以更快地建立多层次的医疗保险体系？这是近年来许多地方政府和保险机构共同关注并努力探索解决的问题。

　　从目前情况看，保险业已在一些省区市结合当地经济和社会发展状况，或以保险合同承保模式、或以委托管理的模式积极参与到社会基本医疗保障中，且成效显著。比如中国人寿已参与了13个省份92个县（市、区）新农合业务和8个省份33个县（区）的城镇居民基本医疗保险业务；首家专业健康保险公司————中国人保健康则承保了330多项政府委托业务，覆盖了21个省、自治区、直辖市的75个地市，承保人群4500多万人次，涉及城镇职工大额补充医疗、城乡低保人群医疗救助保险和补充工伤等所有与国家基本医疗保障制度紧密衔接和配套的业务领域。

　　医疗保障走在全国前列的江苏省，社保与商保的合作也颇具创新特色。像人保健康江苏分公司近期就与扬中市医保中心合作，承办了全国首个城镇职工自费医疗补充保险项目；在淮安市，人保健康与淮安市医保中心在大病保险合作中，创建了社会医疗保险医院代表制度。这些创新，提高了群众的保障水平，减轻了政府负担，降低了医药费用，实现了多方共赢的新局面。

　　自费药可报销40％

　　扬中再减城镇职工医疗负担

　　案 例

　　15.6万元医疗费，自付4.9万元

　　71岁的刘安平是江苏扬中市最先受惠于自费医疗补充保险的城镇职工中的一个。

　　刘安平前几年退休回到扬中老家，一年只能拿到1万元的退休金。2010年初，刘安平查出恶性肿瘤，家人立即送他去上海治疗，住院医疗费花掉了15.6万元。幸运的是，扬中市从今年1月1日开始，提高了城镇职工的医疗报销费用额度和范围，自费药也可报销40％。这样一来，刘老先生的医药费在基本医疗范围报销9万多元后，还能在自费医疗保障中报销近2万元，最后他自费的医疗费只需4.9万元，大大减轻了刘安平和家人的负担。

　　眼下，越来越多的扬中城镇职工开始享受到和刘安平一样的实惠。

　　做 法

　　社保机构和商保公司共担风险

　　2009年12月，镇江市政府公布了《镇江市社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法》。

　　《暂行办法》内容是，镇江市所有参加城镇职工基本医疗保险的人员都可以享受自费医疗补充保险。即参保人员在住院期间使用超出《镇江市社会医疗保险药品报销目录》的药品（在国家药典所规定范围内）、采用超出《镇江市社会医疗保险诊疗项目目录》的诊疗项目、使用未纳入基本医疗保险报销范围的医用耗材、人工器官所发生的医疗费用，由自费医疗补充保险金给予40％的补偿。

　　《暂行办法》使镇江成为全国首个将社会基本医疗保障范围扩大到自费药的地区。这对进一步减轻城镇职工自费医疗负担无疑大有裨益。今年1月1日，镇江市管辖下的扬中市成了“社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法”第一个试验点，具体由人保健康江苏分公司承办。

　　扬中市医疗保险管理中心主任陈立金告诉记者，扬中是全国首批医改试点城市，社会医疗保障水平一直在不断提高。“目前我们的保障范围是比较全面的，基本医药报销比例已经超过90％，但老百姓还是说看病负担重，这与自费药的费用有关。这次扬中在全国第一个实施城镇职工自费医疗补充保险项目，覆盖了扬中全部参保职工6万余人。下一步，我们还考虑把居民也包括进来，使自费医疗补充保险项目覆盖到所有的参保人。”陈立金说。

　　今年一季度，中国人保健康承保的自费医疗补充保险已经赔付45万元，参保人得到的实惠显而易见。

　　中国人保健康与扬中医保中心的合作模式是，按照保本微利原则，与医保中心共担风险。如果在没有大疫病发生年度，保险公司出现亏损，医保中心将在第二年的资金总盘子中拿出部分资金进行补偿，同时调整承保政策。人保健康江苏分公司总经理助理祝艳坦言：“与医保中心合作，我们就是将社会效益放在第一位。”