广东保监局对东莞、珠海、江门三市保险欺诈现象进行调查
发布时间:2010-9-15
从发达国家保险业的经验来看，保险赔付总额中约有15%至30%是由于投保人或被保险人等外部人员实施诈骗形成的。珠江三角洲地区经济发达，毗邻港澳，受国际保险市场影响较大，但国内信用体系建设不完善，当地保险机构面临反保险欺诈的工作任务非常艰巨。近期，广东保监局组织力量对东莞、珠海、江门三市的保险欺诈情况进行了调查分析。一、调查的对象及方法
东莞、珠海、江门位于珠三角腹地，毗邻港澳，是广东省保险业务最发达的地市。本次调查主要收集东莞、珠海、江门三市保险业反欺诈管理的工作现状，研究进一步反保险欺诈需要完善的监管政策和保险公司管理制度。
调查采用问卷形式，包括五个部分：保险欺诈情况现状；保险业应对保险欺诈工作的现状；保险欺诈管理部门及岗位设置及运作的现状；保险业反欺诈管理的策略体系；反保险欺诈的政策及制度环境。调查结果利用SPSS软件进行了比率分析和平均值分析。
调查对象为在东莞、珠海、江门等三城市从事经营的83家地市级保险机构，其中，寿险机构42家、财险机构41家；东莞37家机构、珠海15家机构、江门31家机构；中资机构56家、外资机构27家。
二、调查的主要结果
（一）近年来保险欺诈现象呈现逐年上升势头
调查表明，三市保险机构普遍认为保险欺诈现象存在但不是特别严重。当前保险欺诈现象严重性平均分值为3.07（问卷将保险欺诈现象按其严重性划分为1-5分，5分最严重，1分最轻微）。有40%的保险机构认为自2000年以来保险欺诈现象逐年上升，并且有越来越严重的发展态势。
一是从产、寿险公司来看，产险公司反映的保险欺诈现象问题严重性比寿险公司更高：认为保险欺诈现象比较严重的产险公司达12%，寿险公司仅为2%；23%的寿险公司认为保险欺诈现象非常轻微，产险公司中则仅有2%。二是从调查城市来看，东莞的保险机构较珠海、江门的保险机构更认为当前保险欺诈现象相对严重（东莞均值为 2.63， 珠海均值为2.47，江门均值为2.40）。三是从险种来看，40%的产险公司认为车损险欺诈较为严重，25%的寿险公司认为人身意外险欺诈较多，21%的寿险公司选择了重大疾病险，20%的寿险公司选择了个人住院医疗保险。四是从欺诈类型来看，61%的产险公司选择了“虚构保险事故”，44%的产险公司选择了“购买保险后故意制造事故”；55%的寿险公司选择了“在购买保险时隐瞒被保险人事实情况，违反告知义务”。五是从欺诈行为人来看，83%的产险公司选择了汽车修理厂，67%的寿险公司选择了被保险人或受害人本人。
（二）保险业已初步认识到保险欺诈的危害性
调查结果表明，三市保险机构管理层对保险欺诈影响的认识较为全面，对其各方面影响的认知程度都在90%以上；同时，保险机构员工对保险欺诈危害性的认知也比较明确，对欺诈现象危害性打分的平均值为3.92（问卷将欺诈现象危害性按其严重性划分为1-5分，5分最严重，1分最轻微）。具体而言，三市保险机构认为保险欺诈的危害性主要包括以下方面：
一是对社会的危害。80%的保险机构认为严重影响了社会正义，损害了社会信用体系。二是对行业的危害。87%的保险机构认为影响了保险业的健康发展；82%的保险机构认为猖獗的保险欺诈行为有可能损害到保险业诚信经营的基础。三是对公司的危害。76%的保险机构认为造成了非法赔偿社会环境的形成；75%的保险机构认为造成了死差损的发生，给公司经营带来损失。
（三）保险机构形成了应对保险欺诈的基本思路
当前保险欺诈表现形式的多样性，决定了被调查保险机构初步形成了“手段多样、信息先行、预防为主”的应对思路。
一是坚持多种手段防范保险欺诈。89%的被调查保险机构采取了内部管控制度建设措施，88%的被调查保险机构采取了加强教育宣传工作的措施，86%的被调查保险机构采取了与有关方面进行深度信息交流及技术监控措施；59％的被调查保险机构采取了加强有关内部部门建设的措施。
二是高度重视收集保险欺诈信息。91%的被调查保险机构表示会收集被保险人医疗信息，85%的被调查保险机构表示会严格审查保险合同可疑信息，67%的被调查保险机构表示非常在意投保人及被保险人的历史信用信息。
三是重视建立保险欺诈举报制度。90%的被调查保险机构表示已有相应的举报措施，56%的被调查保险机构表示已经建立了保险欺诈举报奖励制度。通过保险欺诈举报，一定程度上起到了预防保险欺诈的作用。
（四）保险业开始采取积极措施应对保险欺诈
当前，保险业应对保险欺诈的具体管理措施主要立足于完善内控制度、建立技术基础、充实业务部门、加强对外沟通等四大方面，初步形成了标本兼治的工作体系。
一是完善内控制度。69%的被调查保险机构表示已经制定了在理赔过程中判断欺诈（嫌疑）的标准，66%的被调查保险机构表示采取了全员防控保险欺诈的管理措施。
二是建立技术基础。48%的被调查保险机构表示已经建立了公司内部的理赔审查名单数据库，45%的被调查保险机构表示已采取措施健全公司内部的保险欺诈指标体系。
三是充实业务部门。54％的被调查保险机构表示已经建立了独立的保险欺诈管理部门，以应对日趋增多的保险欺诈案件；46%的被调查保险机构未设立独立保险欺诈管理部门，主要由理赔部门和核保部门承担此项事务。另外，59%的被调查寿险机构未建立独立保险欺诈管理部门，而被调查产险机构的这一比例仅为33%。
四是寻求外部支持。62％的被调查保险机构表示与其他保险公司存在保险欺诈信息的共享机制；53％的被调查保险机构表示与公安及司法部门存在反保险欺诈合作关系；41％的被调查保险机构表示借助保险公估机构的技术力量反保险欺诈，其中，63％的被调查产险机构表示其具有聘请第三者独立调查机构或保险公估公司进行保险欺诈调查的职责，远远高于寿险机构的31%。此外，被调查保险机构认为：合作关系最好的是医疗机构，其打分均值是4.13，最差的则是汽车修理厂，其打分均值仅为3.00（问卷将合作关系按其紧密程度划分为1-5分，5分最紧密，1分最松散）。
三、进一步加强反保险欺诈工作的建议
保险业应对保险欺诈的形势目前依旧严峻，被调查保险机构认为所面临保险欺诈问题严重性的平均分值为3.07（分值为1－5分）。要进一步完善防范保险欺诈行为，尚有待于从以下方面入手改善内外环境、夯实制度基础：
一是要加强反保险欺诈人才培养。74%的被调查保险机构认为反保险欺诈人才培养的主要困难是缺乏系统化的保险欺诈管理培训课程，无法掌握保险欺诈管理的新技术和手段；71%的被调查保险机构认为缺乏有资质的专业从事保险欺诈管理培训的机构；68%的被调查保险机构认为具备保险欺诈管理实战经验的人才非常匮乏。
二是要加强反保险欺诈信息共享。92%的被调查保险机构建议建立同业拒保信息交换系统，91%的被调查保险机构希望构建保险欺诈索赔数据库，86%的被调查保险机构希望建立高额保险重复购买信息交换系统，84%的被调查保险机构希望构建保险欺诈案件曝光系统。
三是要加强反欺诈合作组织建设。80%的被调查保险机构认为与同业间的保险欺诈信息交流不畅通，缺乏共享数据库；74%的被调查保险机构认为和相关政府部门及信息提供机构的合作体系不够完善。因此，88%的被调查保险机构期望可由中国保监会牵头建立反欺诈合作组织，86%的被调查保险机构期望可由公安、司法部门倡导建立，82%的被调查保险机构认为也可由保险行业协会组织。
四是要加强反欺诈法规政策建设。在法律政策层面的实际困难来看，74%的被调查保险机构认为由于保险机构限于权限，其反欺诈取证工作比较困难。95%的被调查保险机构建议明确保险欺诈行为的定义和类型；91%的被调查保险机构建议为调查保险欺诈行为提供法律政策依据；80％的被调查保险机构建议将保险欺诈应对措施制度化；79%的被调查保险机构则主张将保险欺诈举报及预防系统体系化。
被调查保险机构普遍认为，对保险欺诈的打击需要多方面共同的努力，30%的保险机构首选政府部门或保监会，30%的保险机构首选公安、司法部门等相关机构，29%的保险机构首选保险公司自身。